مقدمة:

قد تكون قرارات علاج التنميط الجيني استجابه لتحسين العلاج والتقليل من الانشطة العكسية للأدوية لدى المرضى الذي يعانون من الم مزمن.

الأهداف:

لتقدير الأثر المالي لقرارات علاج التنميط الجيني لدى المرضى الذين يعانون من الام متوسطة الى حادة في المرافق الصحية.

الأساليب:

تم وضع نموذج تأثير الميزانية على مدى سنة واحده لتقدير التكاليف لقرارات علاج التنميط الجيني لألف مريض من مختلف الفئات العمرية.

ويتضمن نموذج تكلفة الدواء، وتكلفه نوع الأنشطة العكسية للأدوية ، وتوزيع العلاجات المستخدمه ، وتكاليف النوع الجيني، ومبلغ تكلفة الأنشطة والرعاية الصحية التي اشتقت من الكتب الرئيسية. وقد تم تقييم ثلاثة من المرضى من مختلف الفئات العمرية بدون قرارات علاج التنميط الجيني وهي: 0% لا يوجد اختبار جيني، 50% من الاختبار الجيني ، 100% من الاختبار الجيني. وقد تم أداء تحليل الحساسية من مختلف التكاليف والالتزام والنسبة وخضوع المريض للعلاج وفقا لنتائج التنميط الجيني.

النتائج:

تختلف التكاليف الطبيه والأنشطة العكسية للأدوية على حسب شدة حالة المريض ومعدل التنميط الجيني. وبدون التنميط الجيني تتراوح تكلفه الأنشطة العكسية للأدويه والعقار من $1,544,377 الى $24,313,844 من علاج التنميط الجيني، أي ان الإجمالي من $1,780,922 الى $18,868,032. وتشير بأن التحليل الحساسية والتكاليف المتفاوتة والالتزام ونسب التنميط الجيني انها تطور من النتائج المحققه وتوفير التكاليف لمرضى الالم المزمن.

الخاتمة:

تقابل تكاليف علاج التنميط الجيني من خلال الحد في استخدام الادويه والأنشطة السلبيه.

يجب ان يعتبر التنميط الجيني للمرضى الذين يعانون من الألم المزمن بالممارسة السريريه من خلال التجارب السريريه.

مقدمة:

ترتبط الالام غير السرطانيه المزمنه بنطاق واسع من الإصابات والامراض وهي السبب الرئيسي في استخدام الرعايه الصحيه في الولايات المتحدة.

الأساليب: 

وقد أجريت أثر تحليل الميزانيات على مدى سنة واحدة باستخدام التكلفه بشكل اجمالي ومتوسط التي ترتكز على نموذج المريض وبشكل نظري 1000 مريض من الفئات العمرية. ومن المفترض ان يكون النموذج لجميع المرضى الذين يعانون من الألم المزمنه الغير سرطانية. ثم تقييم ثلاثة من 1000 من الفئات العمرية من المرضى تحت مختلف النوع الجيني القائم على اختبار التصورات. منهم نسبة 100% حالات معتدلة من مختلف الفئات العمرية من المرضى و 50% منهم طفيفة و 50% حادة و 100% من الحالات الحادة. وقيمت قرارات علاج التنميط الجيني القائمه على التصورات بأنه لايوجد اختبار جيني (على مستوى الرعاية). 50% من الاختبار الجيني و 100% من الاختبار الجيني. وقيمت مجموع التكاليف السنوية التي تشمل الطبيه، والصيدلة وتكاليف الاختبار الجيني. وتم اجراء تحليل الحساسية لتقييم الصلابه للنتائج المختلفة من نماذج معايير المقاييس. وبشكل مختلف للنموذج المعياري لكل مقيياس من القيمة الافتراضية +50%.

ويظهرهيكل منشأه النموذج الممارسة الحالية في العلاجات المستخدمة للألم المزمن الغير سرطاني

2.1. مدخلات النموذج

2.1.1. السكان المستهدفين

2.1.2. العلاجات الدوائية.

يوجد هناك ستة من خيارات العلاج وقد تم تحديد نسبتها. (جدول رقم1) وتم الحصول على تخصيص نسب الوصفات ، ووحدة التكاليف، ومتوسط الاستهلاك اليومي ، والدفع المشترك لكل علاج من IMS الوصفة الوطنية لمراجعه الحسابات وتم ذكرها في صحيفة Merchant وآخرون، وتم تعديلها في عام 2016 بالدولار. واستندت هذه القيم على المتوسط المرجح بإستخدام مزج نسبة القوة المتاحة لكل دواء.

يمثل نموذج التكاليف للأنشطة العكسية للأدوية المرتبطة لكل علاج (جدول2) وتستند تكاليف الأنشطة العكسية للأدوية على مدفوعات الرعاية الطبيه من زيارات مكتب الطبيب ، وزيارات قسم الطوارئ، والمستشفيات، والجراحة، واختبارات تشخيصية، وغيرها من التدخلات المرتبطة بعلاج الآثار الجانبية للمواد الافيونيه (OISEs) وادارة الألم. ولايحصل كل المرضى على العناية الطبيه لعلاج الآثار الجانبية للمواد الافيونيه او عدم القدرة لإدارة الألم (قد يقوم بعض المرضى بالإدارة الشخصية ) تم تعيين هذه التكاليف لنسبة من المرضى الذين تلقو العلاج وذلك بسبب الآثار الجانبيه للمواد الافيونية. ويفترض النموذج بأن جميع المرضى الذين تم تبديلهم الى علاج آخر أو فشلو في العلاج انه سيكون لهم زيارة رسمية ، وذلك يشكل نسبة أقل من المرضى الذين فشلو بعلاج المواد الافيونية فإنهم سيخضعون لإختبارات وإجراءات اخرى.

في المجموعة الإفتراضية فإن 1000 من المرضى الذين يعانون من الام غير سرطانية متوسطة الى مزمنة. ويتكبد نظام الصحة مايقارب $1,544,377 لتكاليف الرعاية الصحية سنويا. ومع قرارات العلاج التوجيهية للاختبارات الجينية فقد انخفضت التكاليف الطبية والصيدلية لهؤلاء المرضى بمبلغ $34,407 و $351,688 دولار على التوالي. ومع ذلك، فإن التكاليف الإجمالية ازدادت بنسبة $230,000 دولار، وايضا فإن المدخرات الطبيه والأدوية لاتعوض بشكل كامل تكاليف الاختبار في هذه الفئة من المرضى. (جدول3)

ومع هذه الفئه من المرضى الذين يعانون من الام متوسطة بنسبة 50% الام غير سرطانية حادة ومزمنة بنسبة 50%. فإن مجموع التكلفة لنظام الصحة اكثر من 12$ مليون دولار. ومع قرارات العلاج التوجيهية للاختبارات الجينية فإن التكاليف الطبية والصيدلية انخفضت بنسبة $2,364,771 و $818,884 مليون دولار على التوالي. وللحد من اجمالي التكاليف التي تصل لأكثر من 2.5$ مليون دولار فإن المدخرات الطبيه والصيدلية هي اكثر ماتعوض في تكلفة الاختبار لهذه هذه الفئة من المرضى. (جدول 4)

ومع الفئة من المرضى الذين يعانون من الام غير سرطانيه حادة ومزمنه بنسبة 100% فإن اجمالي التكاليف لنظام الصحة تقدر بأكثر من 24$ مليون دولار. وأيضا مع قرارات العلاج التوجيهية للإختبارات الجينيه فإن التكاليف الطبية والصيدلية انخفضت لهؤلاء المرضى بملبغ $4,695,177 و $1,379,039, مليون دولار على التوالي. وللحد من اجمالي التكاليف التي تصل لأكثر من 5$ مليون دولار فإن المدخرات الطبيه والأدوية هي اكثر ماتعوض في تكلفة الاختبار لهذه هذه الفئة من المرضى. (جدول رقم 5)

والكثير من المتغيرات في الأفيونيات والديناميكيات الدوائية وهي بسبب الاختلافات في الأنماط الجينية للأفراد وخاصة حول الاختلاف في السيتوكروم P4502D6 و P4503A و UDP-glucuronosyltransferase 2B7 والمستقبلات الافيونيه mu–1 (OPRM1) وأيضا المستقبلات الافيونية kappa–1 ومستقبلات دلتا الافيونية -1 ونقل الأدوية و الكاتيكول الافيونية O وmethyltransferase genes.3 وبالتالي فإن معرفة المريض لملف التعريف في علم الوراثة الدوائي ينبغي ان يوفر نهج اكثر عقلانية لإداراه المواد الأفيونية. وبالفعل تقترح النتائج لهذا التحليل ان نتائج التنميط الجيني تستند لقرارات العلاج في عدد اقل للأنشطة العكسية للأدويه وأدنى في التكاليف الطبية والصيدليه للمرضى الذين يعانون من ألم متوسط أو حاد.

هذه النتائج لنموذج الميزانية تقترح علاج النمط الجيني القائم للحد من التكاليف الطبية واليدلية للذين يعانون من الم مزمن. وللذين يعانون من الام مزمنة يكون التخفيض في التكاليف الطبية والصيدلية لاتعوض تماما تكلفة الاختبار . وفي السكان بنسبة 50% الى 100% من المرضى الذين يعانون من الام مزمنة وحادة غير سرطانيه فإن تكاليف الاختبار الجيني يكون اكثر تعوضيا من التخفيض للتكاليف الطبية والصيدلية الناتجة لصافي الادخار لنظام الصحة.

الإفصاحات:

ليس لدى المؤلفون أي تعارض ورغبة للاعلان.

والدعم مقدم من Pathway Genomics, San Diego, CA

بالتعاون مع الاستشاري العلمي R. Morlock لمجلة Pathway Genomics, San Diego, CA. G. D. Braunstein كبير الموظفين الطبيين Pathway Genomics

http://journals.lww.com/painrpts/Fulltext/2017/10000/Pharmacoeconomics_of_genotyping_based_treatment.1.aspx

[1]. American Academy of Pain Medicine. AAPM facts and figures on pain. Available at: http://http://www.painmed.org/patientcenter/facts_on_pain.aspx#refer. Accessed October 17, 2016.

[2]. Agarwal D, Udoji MA, Trescot A. Genetic testing for opiod pain management: a primer. Pain Ther 2017. Doi:

[3]. Branford R, Droney J, Ross JR. Opioid genetics: the key to personalized pain control? Clin Genet 2012;82:301–10.

[5]. Centers for Medicare and Medicaid Services, Department of Health and Human Services. Medicare program; revisions to payment policies under the physician fee schedule, and other part B payment policies for CY 2008; revisions to the payment policies of ambulance services under the ambulance fee schedule for CY 2008; and the amendment of the e-prescribing exemption for computer generated facsimile transmissions (Addendum B.-Relative value units and related information used in determining medicare payments for 2008). Fed Regist 2007;72:66222–578.

[6]. Chapman CR. Opioid pharmacotherapy for chronic non-cancer pain: the American experience. Korean J Pain 2013;26:3–13.

[8]. Eap CB, Crettol S, Rougier JS, Schläpfer J, Sintra Grilo L, Déglon JJ, Besson J, Croquette-Krokar M, Carrupt PA, Abriel H. Stereoselective block of hERG channel by (S)-methadone and QT interval prolongation in CYP2B6 slow metabolizers. Clin Pharmacol Ther 2007;81:719–28.

[9]. Elkalioubie A, Allorge D, Robriquet L, Wiart JF, Garat A, Broly F, Fourrier F. Near-fatal tramadol cardiotoxicity in a CYP2D6 ultrarapid metabolizer. Europ J Clin Pharmacol 2011;67:855–8.

[10]. Gasche Y, Daali Y, Fathi M, Chiappe A, Cottini S, Dayer P, Desmeules J. Codeine intoxication associated with ultrarapid CYP2D6 metabolism. N Engl J Med 2004;351:2827–31.

[11]. Gregorian RJ Jr, Gasik A, Kwong WJ, Voeller S, Kavanagh S. Importance of side effects in opioid treatment: a trade-off analysis with patients and physicians. J Pain 2010;11:1095–108.

[12]. Grünenthal GmbH. A study to evaluate the efficacy and safety of CG5503 prolonged release (PR) in subjects with moderate to severe chronic pain due to osteoarthritis of the knee. In: ClinicalTrials.gov [internet]. Bethesda: National Library of Medicine (US), 2007–2012. Available at: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00486811. NLM Identifier: NCT00486811.

[13]. Healthcare blue book. Available at: http://http://www.healthcarebluebook.com. Accessed October 21, 2016.

[14]. Janssen Pharmaceuticals, Inc. Duragesic [internet]. Titusville: 2012. Available at: https://http://www.janssenmd.com/pdf/duragesic/DURAGESIC_PI.pdf. Accessed October 17, 2016.

[15]. Kemp J, Bossarte R. Suicide data report, 2012. Department of Veterans Affairs, Mental Health Services Suicide Prevention Program. Available at: https://http://www.va.gov/opa/docs/Suicide-Data-Report-2012-final.pdf. Accessed October 17, 2016.

[16]. Langford R, McKenna F, Ratcliffe S, Vojtassák J, Richarz U. Transdermal fentanyl for improvement of pain and functioning in osteoarthritis: a randomized, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2006;54:1829–37.

[17]. Leider HL, Dhaliwal J, Davis EJ, Kulakodlu M, Buikema AR. Healthcare costs and nonadherence among chronic opioid users. Am J Manag Care 2011;17:32–40.

[18]. Machlin S. Expenses for a hospital emergency room visit, 2003. Statistical brief #111. Rockville: Agency for Healthcare Research and Quality. 2006. Available at: http://meps.ahrq.gov/mepsweb/data_files/publications/st111/stat111.pdf. Accessed August 10, 2015.

[19]. Mackey S. Future directions for pain management: lessons from the institute of medicine pain report and the national pain strategy. Hand Clin 2016;32:91–8.

[20]. Madadi P, Koren G, Cairns J, Chitayat D, Gaedigk A, Leeder JS, Teitelbaum R, Karaskov T, Aleksa K. Safety of codeine during breastfeeding: fatal morphine poisoning in the breastfed neonate of a mother prescribed codeine. Can Fam Physician 2007:53;33–5.

[21]. Merchant S, Noe LL, Howe A, Duff S, Gricar J, Ogden K, Mody SH. Budget impact analysis of tapentadol extended Release for the treatment of moderate to severe chronic non-cancer pain. Clin Ther 2013;35:659–72.

[22]. Nalysnyk L, Kavanagh S, Xu Y, Mercaldi K, Martin A, Merchant S. PSY1 tolerability of oral long-acting opioids in the treatment of chronic pain: a systematic literature review and meta-analysis. Value Health 2011;14:A410.

[23]. National Institutes of Health. Pain management fact sheet. Available at: http://report.nih.gov/nihfactsheets/ViewFactSheet.aspx?csid=57. Accessed October 17, 2016.

[24]. Otton SV, Schadel M, Cheung SW, Kaplan HL, Busto UE, Sellers EM. CYP2D6 phenotype determines the metabolic conversion of hydrocodone to hydromorphone. Clin Pharmacol Ther 1993;54:463–72.

[25]. Park PW, Dryer RD, Hegeman-Dingle R, Mardekian J, Zlateva G, Wolff GG, Lamerato LE. Cost burden of chronic pain patients in a large integrated delivery system in the United States. Pain Pract 2015. doi: .

[26]. Peterson K, Dieperink E, Ferguson L, Anderson J, Helfand M. Evidence brief: The comparative effectiveness, harms, and cost-effectiveness of pharmacogenomics-guided antidepressant treatment versus usual care for major depressive disorder. Washington, Department of Veteran Affairs. 2016.

[27]. Phillips CJ. Economic burden of chronic pain. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res 2006;6:591–601.

[28]. Phillips CJ. The cost and burden of chronic pain. Rev Pain 2009;3:2–5.

[29]. Rodriguez-Antona C, Ingelman-Sundberg M. Cytochrome P450 pharmacogenetics and cancer. Oncogene 2006;25:1679–91.

[30]. Ross JR, Rutter D, Welsh K, Joel SP, Goller K, Wells AU, Du Bois R, Riley J. Clinical response to morphine in cancer patients and genetic variation in candidate genes. Pharmacogenomics J 2005;5:324–36.

[31]. Samer CF, Daali Y, Wagner M, Hopfgartner G, Eap CB, Rebsamen MC, Rossier MF, Hochstrasser D, Dayer P, Desmeules JA. The effects of CYP2D6 and CYP3A activities on the pharmacokinetics of immediate release oxycodone. Br J Pharmacol 2010;160:907–18.

[32]. Samer CF, Daali Y, Wagner M, Hopfgartner G, Eap CB, Rebsamen MC, Rossier MF, Hochstrasser D, Dayer P, Desmeules JA. Genetic polymorphisms and drug interactions modulating CYP2D6 and CYP3A activities have a major effect on oxycodone analgesic efficacy and safety. Br J Pharmacol 2010;160:919–30.

[33]. Sharma M, Kantorovich S, Lee C, Anand N, Blanchard J, Fung ET, Meshkin B, Brenton A, Richeimer S. An observational study of the impact of genetic testing for pain perception in the clinical management of chronic non-cancer pain. J Psychiatr Res 2017;89:65–72.

[34]. Stamer UM, Lehnen K, Höthker F, Bayerer B, Wolf S, Hoeft A, Stuber F. Impact of CYP2D6 genotype on postoperative tramadol analgesia. PAIN 2003;105:231–8

[35]. Stringer J, Welsh C, Tommasello A. Methadone-associated Q-T interval prolongation and torsades de pointes. Am J Health Syst Pharm 2009;66:825–33.

[36]. Task Force on the Taxonomy of the International Association for the Study of Pain. Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. 2nd ed. Seattle: IASP Press, 1994. Reprinted 2002.

[37]. Walter C, Lötsch J. Meta-analysis of the relevance of the OPRM1 118A>G genetic variant for pain treatment. PAIN 2009;146:270–5.