معالجة آلام الظهر بالحقن الموضعي

تأليف الدكتور: ريتشارد ستاهلر

ترجمة: إبراهيم عبدالله العلو

يعتبر الحقن الموضعي بالستيرويد فوق الجافية أحد خيارات العلاج لآلام الظهر والساق. وقد استخدم منذ عام 1952 ولا يزال جزءا أساسياً من العلاج غير الجراحي لآلام الظهر. ويهدف ذلك الحقن لتسكين الألم ويكون كافياً لتوفير الراحة وغالباً ما يستخدم بالترافق مع برنامج إعادة تأهيل شامل لجني المزيد من الفوائد

يجمع معظم الأخصائيين على أن آثار الحقن تكون مؤقتة في معظم الأحيان حيث تسكن الألم لمدة تتراوح بين أسبوع إلى سنة ولكنها تكون شديدة الفعالية للمريض خلال مرحلة مستديمة من آلام الظهر والساق الحادة. ويقدم الحقن تسكين الألم بشكل يكفي لتدرج المريض في برنامج تمارين شد وإعادة تأهيل. وعندما يكون الحقن الأولي للمريض فعالاً يمنح المريض فرصة تتراوح ما بين ثلاثة أشهر إلى سنة

إضافة إلى أسفل الظهر(المنطقة القطنية) يستخدم الحقن الستيرويدي فوق الجافية لتخفيف أوجاع منطقة الرقبة( العنقية) وفي المنطقة وسط العمود الفقري( الصدرية)

يركز هذا المقال على الحقن أسفل الظهر والذي يستخدم لعلاج ألم أسفل الظهر والألم الجذري (والذي يعرف عادة بألم الساق أو ألم العصب الوركي”عرق النسا”

فعالية الحقن

تشير بعض الدراسات إلى الفوائد القصيرة الأجل للحقن الستيرويدي فوق الجافية ولكن بيانات الفعالية الطويلة الأجل لا تزال أقل إقناعاً وتثير بعض النقاش. ويعزى ذلك لنقص الدراسات في ذلك المجال

مثلاً لا تشمل العديد من الدراسات استخدام التنظير التألقي(بالتفلور) أو أشعة إكس للتأكد من الوضع الملائم للدواء بالرغم من انتشار استخدام التوجيه التألقي في هذه الأيام. كما أن معظم الدراسات لا تصنف المرضى وفق التشخيص وتنحو غالباً لتجميع مصادر الألم المختلفة سوياً. وتجعل هذه التباينات الطرائقية تفسير وتطبيق نتائج الدراسات أمراً صعباً إن لم يكن مستحيلاً. كما أنها تقلل من حاجة المرضى للانخراط في خدمات المختصين ذوي الخبرة الواسعة في القيام بالحقن والذين يستعملون التوجيه التألقي لضمان التموضع المناسب للدواء

الفوائد المحتملة للحقن

يوجه الحقن الستيرويدي فوق الجافية الدواء بشكل مباشر نحو(أو قرب) مصدر توليد الألم بالمقارنة مع الستيرويدات الفموية أو مسكنات الألم ذات التأثير المشتت وغير المركز وذات التأثيرات الجانبية غير المرغوبة. وبما أن معظم الألم ينبع من الإلتهاب الكيماوي يساعد الحقن الستيرويدي على التحكم بالالتهاب الموضعي وغسل البروتينات والكيماويات الالتهابية من المنطقة المحددة والتي تسهم في الألم المستفحل

آلية العمل

يوصل الحقن الستيرويدي فوق الجافية الستيرويدات مباشرة إلى حيز فوق الجافية في العمود الفقري. ويستخدم أحياناً سائل إضافي(مخدر موضعي و أو محلول ملحي عادي) لغسل الوسائط الالتهابية من منطقة مصدر الألم.

يلتف حيز فوق الجافية حول كيس الجافية ويمتلئ بالدهن والأوعية الدموية الصغيرة. ويحيط كيس الجافية بالحبل الشوكي وجذور الأعصاب والسائل النخاعي (وهو السائل الذي يحتضن جذور الأعصاب

يستخدم عادة محلول يحتوي على الكورتيزون (ستيرويد) مع مخدر موضعي (ليدوكائين أو بوبيفاكايين) و أو سائل ملحي

يحقن الستيرويد أو الكورتيزون كمادة مضادة للإلتهاب . و الالتهاب هو من مكونات العديد من حالات أسفل الظهر ويساعد تقليص الإلتهاب على تخفيض الألم

ومن بين الستيرويدات الشائعة الاستخدام ديكساميتازون وميثيلبريدنيسولون اسيتات وترامسينولون اسيتينويد

يستخدم الليدوكائين( والذي يعرف أيضاً بزيلوكائين) وهو مخدر موضعي سريع الفعالية للتخفيف المؤقت للألم. وقد يستخدم البوبيفاكايين وهو دواء ذو فعالية مديدة أيضاً. تستخدم هذه المخدرات الموضعية أساساً لتخفيف الألم كما تعمل كعناصر “غسل” لترقيق العناصر الكيماوية و المناعية التي تحفز الإلتهاب. تستخدم هذه الحقن غالباً لمعالجة الألم الجذري أو عرق النسا وهو ألم يشع من موقع عصب مقروص في أسفل الظهر إلى المنطقة في الجسم التي تحاذي العصب مثل خلف الساق أو إلى القدم. قد تولد الكيماويات الالتهابية (مواد مثل حمض الأراكيدونيك والبروستاجلاندين) والوسائط المناعية الألم و ترتبط بمشاكل الظهر الشائعة مثل انفتاق القرص القطني و التهاب المفاصل الوجيهية. وتحرض هذه الظروف وغيرها الالتهاب الذي يؤدي بدوره إلى تورم وتهييج جذور العصب

تكبح الستيرويدات الاستجابة الالتهابية التي تحدثها المصادر الكيماوية والميكانيكية للألم. كما تعمل الستيرويدات من خلال تخفيض نشاط الجهاز المناعي ليتفاعل مع الالتهاب المرتبط مع أذية العصب أو النسج

تكون الاستجابة النمطية الإعتيادية في توليد الجسم خلايا الدم البيضاء والمواد الكيماوية لحمايتها من العدوى والمواد الغريبة مثل البكتيريا والفيروسات. إن تثبيط الاستجابة المناعية عبر الحقن الستيرويدي فوق الجافية قد يخفف الألم المرتبط بالالتهاب

إستطبابات الحقن القطني فوق الجافية

هناك عدة حالات شائعة تسبب ألماً حاداً أو مستديماً في أسفل الظهر أو الساق جراء تهييج العصب ويمكن معالجتها عن طريق الحقن الستيرويدي وتشمل هذه الحالات:

انفتاق القرص القطني: حيث تدفع نواة القرص عبر الحلقة الخارجية (الحلقة) إلى القناة الشوكية وتضغط على الحبل الشوكي والأعصاب

داء القرص التنكسي: حيث يمس انهيار مساحة القرص أعصاب أسفل الظهر.

تضيق القناة القطنية: وهو تضيق للقناة الشوكية يخنق الأعصاب والحبل الشوكي ويسبب ألماً مبرحاً

كسور الانضغاط في فقرة ما.

الكيسات(الخراجات) في المفاصل الوجيهية أو في جذر العصب وقد تتمدد لتعتصر البنى الشوكية

التمزق الحلقي: وهي حالة مؤلمة حيث يحدث التمزق في الطبقة الخارجية من القرص

ولذلك يكون الحقن الستيرويدي في مثل هذه الحالات المسببة لألم أسفل الظهر والساق خياراً علاجياً فعالاً لا يستدعي الجراحة

الممنوعون من الحقن الستيرويدية

هناك عدة حالات يحظر فيها على المرضى إجراء الحقن وتشمل

العدوى المحلية أو الجهازية

الحمل (عند إستخدام التنظير التألقي أو أشعة أكس

مشاكل النزف: المرضى الذين يستخدمون مميعات الدم(كومادين وغيرها) أو المرضى ذوي مشاكل النزف( الناعور

كما يحظر على المرضى الذين يعانون من ورم الحبل الشوكي استخدام الحقن الستيرويدي فوق الجافية

يمكن إجراء الحقن مع الحذر الشديد لمرضى الحالات التالية

الحساسية تجاه محلول الحقن

المشاكل الطبية غير المنضبطة مثل مرض الكلى وفشل القلب الاحتقاني وداء السكري لإنها قد تتفاقم بسبب احتباس السوائل الذي تعاني منه نسبة قليلة من المرضى لعدة أيام إثر الحقن

قد يسبب تناول جرعات عالية من الاسبرين أو العقاقير المقاومة للتجلط (مثل بلافيكس وتيسليد) نزفاً إثر الحقن. ويحب إيقاف هذه الأدوية قبل عملية الحقن

طريقة الحقن

تحدث عملية الحقن الستيرويدي فوق الجافية في مركز جراحي أو مستشفى أو عيادة الطبيب. ويستطيع العديد من الأطباء إجراء الحقن ومنهم على سبيل المثال أطباء التخدير والأشعة وجراحي الأعصاب والجراحين وأخصائي العلاج الطبيعي

التحضير للحقن

قد يطلب من المرضى ارتداء مئزر المشفى الذي يسمح بتنظيف منطقة الحقن ويسمح للطبيب برؤية موضع الحقن بسهولة.وتستغرق عملية الحقن ما بين 15 و 30 دقيقة وتتبع نظاماً معتمداً:

يستلقي المريض على طاولة أشعة إكس أو مع وسادة صغيرة تحت المعدة لحني الظهر بشكل خفيف. وإذا كانت هذه الوضعية تسبب الألم يسمح للمريض بالجلوس أو الاستلقاء على جنبه في وضعية ملتفة قليلاً

يطهر الجلد في المنطقة أسفل الظهر ويخدر بمخدر موضعي يشبه المخدر الذي يستخدمه طبيب الأسنان

يتم غرز إبرة عبر استخدام التنظير التألقي(أشعة إكس الحية) للتوجيه عبر الجلد وتوجه نحو جوف فوق الجافية. يعتبر التنظير التألقي مهماً في توجيه الإبرة نحو جوف فوق الجافية حيث أظهرت الدراسات فشل وضع العقار في العديد من عمليات الحقن الستيرويدي(30%) التي أجريت بدون التنظير التألقي

عند وضع الإبرة في المكان الملائم يحقن تباين لتأكيد موضع الإبرة. عندها يتم حقن المحلول الستيرويدي. يحقن المحلول ببطء ويشعر معظم المرضى بالضغط نظراً لكمية المحلول المستخدمة( التي قد تتراوح في الحقنات القطنية ما بين 3 مل إلى 10 مل تبعاً للطريقة والستيرويد المستخدم).وعادة لا يكون ذلك الضغط مؤلماً

بعد الحقن يراقب المريض لمدة 15 إلى 20 دقيقة قبل عودته إلى المنزل

تتوافر المهدئات لراحة المرضى. ولكنها لا تكون لازمة لأن عملية الحقن ليست مؤلمة. وعند استخدام مهدئ يجب على المريض القيام ببعض الإجراءات الاحترازية مثل عدم الأكل والشرب لعدة ساعات قبل العملية وتوفر مرافق له عند الخروج

ويجب على المريض التواصل مع طبيبه لتعليمات محددة.قد يحدث إيلام في موقع إدخال الإبرة لعدة ساعات بعد الحقن ويمكن معالجته بوضع عبوة جليد عليه لمدة 10 إلى 15 دقيقة مرة أو اثنتين كل ساعة. إضافة إلى ذلك يطلب من المرضى الإستراحة لبقية اليوم الذي يجرى فيه الحقن. يمكن متابعة النشاطات الاعتيادية (التي تمت قبل أسبوع من الحقن) في اليوم التالي. قد يحدث تزايد مؤقت للألم لعدة أيام بعد الحقن بسبب ضغط السائل المحقون أو التهيج الكيميائي الموضعي.

ويجب أن يناقش المرضى تفاصيل عملية الحقن ومدته مع الطبيب وتحديد الأدوية التي يتوجب استخدامها في يوم الحقن

عدد الجرعات وتواترها

لا تتوفر أبحاث محددة تفصل عدد الجرعات وتواترها وعادة هناك إجماع على القيام بثلاثة جرعات كحد أقصى كل عام وهي نفس كمية الكورتيزون التي يتلقاها مرضى إلتهاب المفاصل لألام الكتف والركبة. وتستخدم عدة استراتيجيات:

قد يوزع بعض الأطباء الجرعات على مدار عام

ينهج آخرون منحى آخر ويقومون بحقن جرعتين أو ثلاثة بفارق إسبوعين إلى أربعة أسابيع إذا أدت الجرعة الأولى إلى تخفيف ملحوظ للألم

ولا يوجد توافق عام في الوسط الطبي على القيام بسلسلة من ثلاثة جرعات. وإذا لم يشعر المريض بأي تحسن بعد الحقنة الأولى قد لا تكون الجرعات التالية مفيد